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医保反欺诈“亮剑”行动深入推进
  2018-04-02
  2016年以来,我市在镇江市的统一部署下,在全市开展了医保反欺诈“亮剑”行动。两年来,我们开展了一系列基金支出管控工作,医保秩序得到有效规范和整顿。为巩固这一成果,对医保欺诈形成持续、高压震慑,3月26日下午,我市召开医保反欺诈“亮剑”行动推进会,部署下阶段工作任务。
  政策形势“零容忍”
   2014年,新刑法司法解释中明确规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、生育等社会保险金,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。同年,省两院公布我省执行诈骗公私财物 “数额较大”、的标准为6000元,诈骗社会保险款物数额接近“数额较大”的标准应当以诈骗罪定罪处罚。经与我市有关部门确认,接近“数额较大”一般确定为8折,为4800元。也就是说,诈骗医保基金达到4800元,就可立案侦查。一旦查实,即要承担刑法所规定的“处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金”的刑事责任。
   人社部下发的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》,要求强化医保基金监管,加大对医保违规违法行为的查处打击力度。我市所查获的一例假发票报销案件,涉案金额达30多万,目前已移交司法部门作进一步处理。
  监管查处“不手软”
   2016年以来,镇江市区查处重点医保欺诈案件9起,涉及案金额约1216.8万元,经法院判决2起,法院在审阶段1起,检察院审查起诉阶段3起,开展侦查2起,共抓获询问犯罪嫌疑人36人,刑拘5人,逮捕13人,取保候审11人。另外,丹阳3起,抓获涉案人员5人,逮捕4人,取保候审1人;扬中1起,抓获涉案人员1人,取保候审1人。在本次推进会上,对冒名就诊、药品促销、留存参保人员社保卡等6起套取、骗取医保基金的案件进行了通报。
   当前,我市部分定点医疗机构存在降低标准入院、收费混乱、过度检查、过度用药等不规范问题,部分零售药店存在未按定点服务协议履行承诺、串换药品、留存社保卡、冒名刷卡、药品销售结构不合理、中医坐堂管理混乱等问题,这些行为违规使用了医保基金,扰乱了就诊购药秩序,侵害了广大参保群众的合法权益。
  部门联动“同发力”
   各镇区要做好扩面工作,确保参保人员信息梳理“村(社区)不漏组、组不漏户、户不漏人”,建立一套完善的参保人员信息库,精准提醒未保或断保人员及时参保,力争做到“全民参保”;要做好控费引导工作,让参保群众树立合理的费用报销预期,树立合理的控费意识;要做好医保政策法规普及工作,让所有老百姓知晓诈取医保基金不光侵害了他人权益,更是一种违法行为,“唐僧肉”吃不得,“救命钱”套不得。
   各定点医药机构要强化责任意识、制度意识、控费意识,努力做好做优医保服务工作,提升服务水平,正确处理好“医、患、保”三者关系,合理使用医保基金。卫计部门要强化医风医德建设,规范医疗行为,发挥行业监督和自律作用。
   医保经办机构要推广运用信息化监管手段,发挥线上线下智能监管作用;要引导规范全市“三合理一合规”就诊环境,正常对医保服务医师开展诚信评分工作;要对定点药店实行分类管理,联合物价、药监等部门开展星级评比;要完善医保支付方式,实行总量控制和新技术、按病种等复合式费用结算方式有机结合;要上下联动,形成合力,共同创造“精细管理基金、高效使用基金”的氛围,不断满足人们追求美好生活的愿望。
 
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