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3月2日，市医疗保障局稽查人员例行对刷卡数据进行线上巡查时发现：参保人潘某英社保卡分别于2021年2月7日、2月20日、2月22日在某药店刷卡购药，三次刷卡复方阿胶浆2盒、奥美拉唑肠溶胶囊9盒、盐酸左氧氟沙星片2盒，头孢克肟胶囊2盒。依据药品使用剂量说明书，其中部分药品明显超出最大剂量，疑似存在违规行为。
发现疑问后，稽查人员立即兵分两路开展调查。一组结合前期刷卡数据筛选、远程视频监控等收集的证据，对该药店和药店法人进行现场询问，并查找随货通行单据、对比“进销存”数据；另一组针对存在疑似违规行为的参保人、持卡人进行现场调查询问。经过一番比对，又锁定参保人包某国和潘某华的异常社保卡数据。
经详细调查核实，存在两方面医保违规行为：1.包某国将本人和其母亲潘某英的社保卡交给该药店法人杨某成，再由药店隔壁超市工作人员朱某娣持卡刷卡，通过刷卡购买医保可报销药品，换取医保目录外药品鸿茅药酒一箱，存在留存社保卡、以药易物的违规行为；2.杨某娣持其丈夫潘某华社保卡在该药店正常刷卡购药后，在药店隔壁超市串换成十全大补酒，存在串换营养保健品的医保违规行为。上述违规行为，共造成医保基金损失1657.00元。
依据《扬中市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十四条、第五十五条之规定，市医疗保障局作出如下处理决定：1.拒付该药店医保基金违规支出1657.00元；2.解除该药店医保定点资格，3年内不得申请医保定点，其法人代表3年内不得以其他医药机构名义重新申报医保定点；3.对上述参保人、持卡人进行约谈、提醒、批评教育。
医保基金是参保群众的保命钱、救命钱，关系着每一位参保群众的切身利益。该定点药店却对医疗保障制度规定置若罔闻，将医保基金当成发家致富的“唐僧肉”，对这类医药机构，医保部门严格按照法律法规，重拳出击、解除定点，坚决捍卫医保基金安全和医疗运行秩序！
下一步，市医保局将进一步健全严密有力的基金监管机制，优化完善定点零售药店的协议管理，强化协议签订、履行、退出的全流程监管，制定实施定点零售药店使用医保基金“负面清单”，明确底线和红线，推动定点药店规范运行。同时，将上线“人脸识别”智能监管，严格专卡专用、代配药制度，进一步深化定点药店的进销存管理和信用管理，在全市掀起医保的“监管风暴”。 （曹进）
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